NEOPLASIA

CONCEITO

        No organismo, verificam-se formas de crescimento celular controladas e não controladas. A hiperplasia, a metaplasia e a displasia são exemplos de crescimento controlado, enquanto que as neoplasias correspondem às formas de crescimento não controladas e são denominadas, na prática, de "tumores". A primeira dificuldade que se enfrenta no estudo das neoplasias é a sua definição, pois ela se baseia na morfologia e na biologia do processo tumoral. Com a evolução do conhecimento, modifica-se a definição. A mais aceita atualmente é: "Neoplasia é uma proliferação anormal do tecido, que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo e tende à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro" (Pérez-Tamayo, 1987; Robbins, 1984).

CLASSIFICAÇÃO

      Várias classificações foram propostas para as neoplasias. A mais utilizada leva em consideração dois aspectos básicos: o comportamento biológico e a histogênese.

COMPORTAMENTO BIOLÓGICO

       De acordo com o comportamento biológico os tumores podem ser agrupados em três tipos: benignos, limítrofes ou "bordeline", e malignos. Um dos pontos mais importantes no estudo das neoplasias é estabelecer os critérios de diferenciação entre cada uma destas lesões, o que, algumas vezes, torna-se difícil. Estes critérios serão discutidos a seguir e são, na grande maioria dos casos, morfológicos:

CÁPSULA

        Os tumores benignos tendem a apresentar crescimento lento e expansivo determinando a compressão dos tecidos vizinhos, o que leva a formação de uma pseudocápsula fibrosa. Já nos casos dos tumores malignos, o crescimento rápido, desordenado, infiltrativo e destrutivo não permite a formação desta pseudocápsula; mesmo que ela se encontre presente, não deve ser equivocadamente considerada como tal, e sim como tecido maligno.

CRESCIMENTO

        Todas as estruturas orgânicas apresentam um parênquima, representado pelas células em atividade metabólica ou duplicação, e um estroma, representado pelo tecido conjuntivo vascularizado, cujo objetivo é dar sustentação e nutrição ao parênquima. Os tumores também têm estas estruturas, sendo que os benignos, por exibirem crescimento lento, possuem estroma e uma rede vascular adequada, por isso que raramente apresentam necrose e hemorragia. No caso dos tumores malignos, observa-se que, pela rapidez e desorganização do crescimento, pela capacidade infiltrativa e pelo alto índice de duplicação celular, eles apresentam uma desproporção entre o parênquima tumoral e o estroma vascularizado. Isto acarreta áreas de necrose ou hemorragia, de grau variável com a velocidade do crescimento e a "idade" tumorais.

MORFOLOGIA

        O parênquima tumoral exibe um grau variado de células. As dos tumores benignos, que são semelhantes e reproduzem o aspecto das células do tecido que lhes deu origem, são denominadas bem diferenciadas. As células dos tumores malignos perderam estas características, têm graus variados de diferenciação e, portanto, guardam pouca semelhança com as células que as originaram e são denominadas pouco diferenciadas. Quando estudam-se suas características ao microscópio, vêem-se células com alterações de membrana, citoplasma irregular e núcleos com variações da forma, tamanho e cromatismo.

MITOSE

       O número de mitoses expressa a atividade da divisão celular. Isto significa dizer que, quanto maior a atividade proliferativa de um tecido, maior será o número de mitoses verificadas. No caso dos tumores, o número de mitoses está inversamente relacionado com o grau de diferenciação. Quanto mais diferenciado for o tumor, menor será o número de mitoses observadas e menor a agressividade do mesmo. Nos tumores benignos, as mitoses são raras e têm aspecto típico, enquanto que, nas neoplasias malignas, elas são em maior número e atípicas.

ANTIGENICIDADE

       As células dos tumores benignos, por serem bem diferenciadas, não apresentam a capacidade de produzir antígenos. Já as células malignas, pouco diferenciadas, têm esta propriedade, o que permite o diagnóstico e o diagnóstico precoce de alguns tipos de câncer.

METÁSTASE

        As duas propriedades principais das neoplasias malignas são: a capacidade invasivo-destrutiva local e a produção de metástases. Por definição, a metástase constitui o crescimento neoplásico à distância, sem continuidade e sem dependência do foco primário.

Resumo

        Características Diferenciais dos Tumores

 

Critério

Benigno

Maligno

 

encapsulação

freqüente

ausente

 

crescimento

lento 

rápido

 

expansivo  

infiltrativo

 

bem delimitado

pouco delimitado

morfologia

semelhante à origem

diferente

mitose

raras e típicas

freqüentes eatípicas

 

antigenicidade

ausente

presente

 

metástase 

não ocorre

freqüente

                             

HISTOGÊNESE

       O diagrama abaixo resume as etapas do desenvolvimento do ovo até a formação do embrião tridérmico, do qual derivam todos os tecidos do corpo humano (histogênese).

 

 

  1. Células blásticas, residuais, são daqui derivadas.
  2. O ectoderma dá origem ao epitélio de revestimento externo, o epitélio glandular e o tecido nervoso.
  3. O mesoderma diferencia-se em diversos tecidos, entre os quais os tecidos ósseo, muscular, vascular, seroso, cartilaginoso e hematopoético.
  4. O endoderma dá origem ao epitélio de revestimento interno e de glândulas.

 

NOMENCLATURA

REGRA GERAL       

        A designação dos tumores baseia-se na sua histogênese e histopatologia. Para os tumores benignos, a regra é acrescentar o sufixo "oma" (tumor) ao termo que designa o tecido que os originou.

Exemplos:

tumor benigno do tecido cartilaginoso – condroma;

tumor benigno do tecido gorduroso – lipoma;

tumor benigno do tecido glandular – adenoma.

        Quanto aos tumores malignos, é necessário considerar a origem embrionária dos tecidos de que deriva o tumor. Quando sua origem for dos tecidos de revestimento externo e interno, os tumores são denominados carcinomas. Quando o epitélio de origem for glandular, passam a ser chamados de adenocarcinomas. Já os tumores malignos originários dos tecidos conjuntivos ou mesenquimais será feito o acréscimo de "sarcoma" ao vocábulo que corresponde ao tecido. Por sua vez, os tumores de origem nas células blásticas, que ocorrem mais freqüentemente na infância, têm o sufixo "blastoma" acrescentado ao vocábulo que corresponde ao tecido original.

Exemplos:

Carcinoma basocelular de face – tumor maligno da pele;

Adenocarcinoma de ovário – tumor maligno do epitélio do ovário;

Condrossarcoma - tumor maligno do tecido cartilaginoso;

Lipossarcoma - tumor maligno do tecido gorduroso;

Leiomiossarcoma - tumor maligno do tecido muscular liso;

Hepatoblastoma - tumor maligno do tecido hepático jovem;

Nefroblastoma - tumor maligno do tecido renal jovem.      

EXCEÇÕES

        Apesar de a maioria dos tumores incluírem-se na classificação pela regra geral, alguns constituem exceção a ela. Os casos mais comuns

TUMORES EMBRIONÁRIOS

        Teratomas (podem ser benignos ou malignos, dependendo do seu grau de diferenciação), seminomas, coriocarcinomas e carcinoma de células embrionárias. São tumores malignos de origem embrionária, derivados de células primitivas totipotentes que antecedem o embrião tridérmico.

EPÔNIMOS

        São tumores malignos que receberam os nomes daqueles que os descreveram pela primeira vez: linfoma de Burkitt, Doença de Hodgkin, sarcoma de Ewing, sarcoma de Kaposi, tumor de Wilms (nefroblastoma), tumor de Krukemberg (adenocarcinoma mucinoso metastático para ovário).

MORFOLOGIA TUMORAL

        Os carcinomas e adenocarcinomas podem receber nomes complementares (epidermóide, papilífero, seroso, mucinoso, cístico, medular, lobular etc.), para melhor descrever sua morfologia, tanto macro como microscópica: cistoadenocarcinoma papilífero, carcinoma ductal infiltrante, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma medular, etc.

EPITÉLIOS MÚLTIPLOS

        Os tumores, tanto benignos como malignos, podem apresentar mais de uma linhagem celular. Quando benignos, recebem o nome dos tecidos que os compõem, mais o sufixo "oma": fibroadenoma, angiomiolipoma, etc. O mesmo é feito para os tumores malignos, com os nomes dos tecidos que correspondem à variante maligna: carcinossarcoma, carcinoma adenoescamoso, etc. Outras vezes encontram-se ter componentes benigno e maligno, e os nomes estarão relacionados com as respectivas linhagens: adenoacantoma (linhagem glandular maligna e metaplasia escamosa benigna).

SUFIXO INDEVIDO

        Algumas neoplasias malignas ficaram denominadas como se fossem benignas (ou seja apenas pelo sufixo "oma") por não possuírem a correspondente variante benigna: melanoma, linfomas e sarcomas (estes dois últimos nomes representam classes de variados tumores malignos).

OUTROS

        Algumas vezes, a nomenclatura de alguns tumores escapa a qualquer critério histogenético ou morfológico: mola hidatiforme (corioma) e micose fungóide (linfoma não Hodgkin cutâneo).

CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS

        Tentando uniformizar a nomenclatura tumoral, a Organização Mundial da Saúde (OMS) tem lançado, em vários idiomas, edições da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10). Por ela, é possível classificar os tumores por localização (topografia) e nomenclatura (morfologia), dentro de códigos de letras e números, sendo usada por especialistas em todo o mundo. Os procedimentos oncológicos da APAC correlacionam-se com tumores classificados pelos códigos de C00 a C97 e D37 a D48, embora não obrigatoriamente todos os incluídos entre esses intervalos.

 Resumo da Origem e Nomenclatura dos Tumores

Origem

Benigno

Maligno

 

A - Tecido epitelial

 

Revestimento

 papiloma

carcinoma

Glandular

adenoma

adenocarcinoma

 

B - Tecido conjuntivo

 

Fibroso

fibroma

fibrossarcoma

Mixóide

mixoma

mixossarcoma

 

Adiposo

lipoma

lipossarcoma

 

Cartilagem

condroma

condrossarcoma

Vasos sangüíneos

hemangioma

hemangiossarcoma

Glômus

glomangioma

-

Pericitos

hemangiopericitom

h. maligno

 

Vasos linfáticos

linfangioma

linfangiossarcoma

 

Mesotélio

-

mesotelioma maligno

Meninge

meningioma

meningioma maligno

 

C - Tecido Hemolinfopoético

 

Mielóide

-

leucemia

 

Linfóide

-

leucemia

 

-

linfomas

 

-

plasmocitoma/mieloma

 

Células de Langerhans

-

histiocitose X

 

D - Tecido Muscular

 

Liso

leiomioma

leiomiossarcoma

Estriado

rabdomioma

rabdomiossarcoma

 

E - Tecido Nervoso

 

Neuroblasto ou neurônio

ganglioneuroma

glanglioneuroblastoma

 

 

 

neuroblastoma

 

 

simpaticogonioma

 

Células gliais

-

gliomas

 

Nervos periféricos

neurilemoma

neurilemoma

Neuroepitélio

-

ependimoma

 

F - Melanócitos

-

melanoma

 

G - Trofoblasto

mola hidatiforme (corioma)

coriocarcinoma

 

H - Células Embrionárias      Totipotentes

teratoma maduro (cisto dermóide)

teratoma imaturo (maligno)

GRADUAÇÃO HISTOPATOLÓGICA

        A graduação histopatológica dos tumores baseia-se no grau de diferenciação das células tumorais e no número de mitoses. O primeiro refere-se a maior ou menor semelhança das células tumorais com as do tecido normal que se supõe ter-lhe dado origem. Para tanto, há quatro graus descritivos de diferenciação: bem diferenciado (G1), moderadamente diferenciado (G2), pouco diferenciado (G3) e anaplásico (G4). Ao contrário do que se supõe, uma neoplasia maligna não é uma entidade homogênea; ela tem, numa mesma área, células com graus diferentes de diferenciação. Por outro lado, alguns tumores podem modificar este grau à medida que evoluem, tornando-se pouco diferenciados, o que traduz uma maior rapidez de crescimento e maior agressividade. Outro dado importante é o número de mitoses, que expressa a atividade celular. Quanto maior a proliferação de um tecido, maior será o número de mitoses verificadas, conforme já assinalado anteriormente.

 

ESTADIAMENTO

Estadiamento Clínico  

        Os tumores malignos, apesar da sua grande variedade (cerca de 200 tipos diferentes), apresentam um comportamento biológico semelhante, que consiste em crescimento, invasão local, destruição dos órgãos vizinhos, disseminação regional e sistêmica. O tempo gasto nestas fases depende tanto do ritmo de crescimento tumoral como de fatores constitucionais do hospedeiro.

        O conhecimento da biologia dos tumores levou a União Internacional Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um sistema que permitisse classificar a evolução das neoplasias malignas, para se determinar o melhor tratamento e a sobrevida dos pacientes. Este sistema, denominado, no Brasil, de "estadiamento", tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário (representada pela letra T), a extensão de sua disseminação para os linfonodos regionais (representada pela letra N) e a presença, ou não, de metástase à distância (representada pela letra M) sendo conhecido como o Sistema TNM de Classificação de Tumores Malignos. Cada categoria apresenta diversas subcategorias: para o tumor primitivo, vão de T1 a T4; para o acometimento linfático, de N0 a N3; e para as metástases, de M0 a M1.

        A combinação das diversas subcategorias do TNM (letra e números) determina os estádios clínicos, que variam de I a IV, na maioria dos casos. O estadiamento clínico representa, portanto, a linguagem de que o oncologista dispõe para definir condutas e trocar conhecimentos a partir dos dados do exame físico e de exames complementares pertinentes ao caso.

        O sistema é permanentemente atualizado pela UICC. Além do TNM da UICC, grupos que se dedicam a estudos de tumores específicos desenvolveram sistemas próprios de estadiamento, o que não significa incompatibilidade, e sim complementação, entre as diferentes classificações. Uma das contribuições mais importantes foi dada pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) no estadiamento dos tumores ovarianos, já tendo sido compatibilizada e incorporada a sua classificação com a da UICC.        

Estadiamento Patológico    

        O estadiamento patológico baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anátomo-patológico da peça operatória. É estabelecido após o tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença com maior precisão.

        O estadiamento patológico pode ou não coincidir com o estadiamento clínico e não é aplicável a todos os tumores, embora para alguns (pele e ovário, por exemplo) seja o único estadiamento possível . É grafado com a letra p minúscula antes das letras T, N e M: ex – pT1pN1pM0.

 

GRAU DE DIFERENCIAÇÃO        

Símbolos Adicionais

        Foram propostos com a finalidade de permitir o estadiamento, devendo ser de uso e aceitação restritos:

x – Para os casos em que o tumor primário, os linfonodos regionais ou metástases não possam ser avaliados pelo exame físico ou exames complementares, sendo grafado em letra minúscula após o T, N ou M. Não correspondem a desconhecimento do estadiamento quando este já foi feito ou o paciente já foi anteriormente tratado.

y – Para os casos em que o estadiamento é feito durante ou após o tratamento, sendo grafado com a letra y minúscula antes do TNM ou do pTNM;

r – Para os casos de recidiva tumoral, quando o estadiamento é feito após um intervalo livre de doença, sendo grafado com a letra r minúscula antes do TNM ou pTNM.

R - A ausência, ou presença, de tumor residual ao término do tratamento é descrita pela letra R:

Rx – a presença do tumor residual não pode ser avaliada.

R0 – ausência de tumor residual.

R1 – tumor residual microscópico.

R2 – tumor residual macroscópico      

Importância do Estadiamento

        A determinação da extensão da doença e a identificação dos órgãos por ela acometidos constitui um conjunto de informações fundamentais para:

. obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor;

. seleção da terapêutica;

. previsão das complicações;

. obtenção de informações para estimar o prognóstico do caso;

. avaliação dos resultados do tratamento;

. investigação em oncologia: pesquisa básica e clínica;

. publicação dos resultados e troca de informações.

        Além da avaliação da extensão do tumor (estadiamento), deve-se avaliar também a condição funcional do paciente (performance status ou capacidade funcional). Deve-se determinar se esta, quando comprometida, é devida à repercussão do câncer no organismo, anterior a neoplasia, derivada do tratamento ou devida a outra doença concomitante.

Notas:

  1. A classificação TNM e o grupamento por estádios, uma vez estabelecidos, devem permanecer imutáveis no prontuário médico.
  2. Os tumores malignos classificáveis pelo sistema TNM são aqueles de tipos histológicos mais comuns nas seguintes localizações: Lábio e Cavidade Bucal (Carcinomas), Faringe (Carcinomas), Laringe (Carcinomas), Seios Para-Nasais (Carcinomas), Glândulas Salivares (Carcinomas), Tireóide (Carcinomas), Esôfago (Carcinomas), Estômago (Carcinomas), Intestino Delgado (Carcinomas), Cólon e Reto (Carcinomas), Canal Anal (Carcinomas), Fígado (Carcinoma Hepatocelular Primário e Colangiocarcinoma Hepático do ducto biliar intra-hepático), Vesícula Biliar (Carcinomas), Ductos Biliares Extra-Hepáticos (Carcinomas), Papila de Vater (Carcinomas), Pâncreas (Carcinoma do pâncreas exócrino), Pulmão (Carcinomas), Mesotelioma Pleural, Osso (tumores malignos primários do osso, exceto linfomas, mieloma múltiplo, osteossarcoma superficial/justacortical e condrossarcoma justacortical), Partes Moles (Sarcoma Alveolar de Partes Moles, Angiossarcoma, Sarcoma Epitelióide, Condrossarcoma Extra-Esquelético, Fibrossarcoma, Leiomiossarcoma, Lipossarcoma, Fibrohistiocitoma Maligno, Hemangiopericitoma Maligno, Mesenquimoma Maligno, Schwannoma Maligno, Rabdomiossarcoma, Sarcoma Sinovial e Sarcoma SOE, ou seja, sem outra especificação), Pele (Carcinoma, Melanoma), Mama, Vulva, Vagina, Colo Uterino, Corpo Uterino, Ovário, Trompa de Falópio, Córion Placentário (Tumores Trofoblásticos Gestacionais), Pênis, Próstata, Testículo, Rim, Pelve Renal e Ureter, Bexiga, Uretra, Olho - Pálpebra (Carcinoma), Conjuntiva (Carcinoma, Melanoma), Úvea (Melanoma), Retina (Retinoblastoma), Órbita (Sarcoma) e Glândula Lacrimal (Carcinoma), Sistema Linfopoético (Doença de Hodgkin e Linfomas não Hodgkin).
  3. Só se pode exigir, no sistema APAC-Onco, o estadiamento dos tumores acima relacionados, que são os incluídos em TNM, Classificação de Tumores Malignos, UICC, Genebra, 1997, 5a Edição, traduzida, publicada e distribuída pelo Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional de Câncer, em 1998.

 Estadiamento Geral dos Tumores

Estádio

Descrição

0

carcinoma "in situ"

 

I

invasão local inicial

II

tumor primário limitado ou invasão linfática regional mínima

III

tumor local extenso ou invasão linfática regional extensa

 

IV

tumor localmente avançado ou presença de metástases

CAPACIDADE FUNCIONAL DO PACIENTE (PS)

Zubrod 0, Karnofsky 100-90

Paciente assintomático ou com sintomas mínimos.

Zubrod 1, Karnofsky 89-70

Paciente sintomático, mas com capacidade para o comparecimento ambulatorial.

Zubrod 2, Karnofsky 69-50

Paciente permanece no leito menos da metade do dia.

Zubrod 3, Karnofsky 49-30

Paciente permanece no leito mais da metade do dia.

Zubrod 4, Karnofsky 29-10

Paciente acamado, necessitando de cuidados constantes.

Karnofsky < 9

Paciente agônico.

 

TRATAMENTO DO CÂNCER

       Existem três formas de tratamento do câncer: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Elas são usadas em conjunto no tratamento das neoplasias malignas, variando apenas quanto a importância de cada uma e a ordem de sua indicação. Atualmente, poucas são as neoplasias malignas tratadas com apenas uma modalidade terapêutica. As bases da autorização e pagamento da quimioterapia e da radioterapia são dadas a seguir.